La Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de General Pico confirmó una sentencia de primera instancia que obligó a la empresa de medicina prepaga Federada Salud a mantener la afiliación de una mujer embarazada, respetando las condiciones originalmente contratadas y garantizando la cobertura integral del Plan Materno Infantil.
La decisión judicial se produjo luego de que la Mutual Federada 25 de Junio SPR, conocida comercialmente como Federada Salud, resolviera cancelar el contrato de adhesión de la afiliada al considerar que había omitido informar su embarazo en la declaración jurada presentada al momento de incorporarse.
La empresa argumentó que la mujer ya estaba embarazada cuando completó la documentación de ingreso y que, por lo tanto, había proporcionado información falsa. Para justificar la rescisión contractual, invocó el artículo 9 de la Ley 26.682, que regula las empresas de medicina prepaga y contempla la posibilidad de finalizar el vínculo contractual cuando se comprueba el falseamiento de la declaración jurada.
Sin embargo, la Justicia consideró que la existencia de un embarazo previo a la afiliación no constituye, por sí sola, una prueba de que la mujer hubiera actuado de mala fe.
La empresa no pudo demostrar que la mujer conociera su embarazo
El juez Roberto Ibáñez, al analizar el recurso de apelación presentado por Federada Salud, sostuvo que, si bien estaba acreditado que la afiliada cursaba un embarazo cuando firmó el formulario de ingreso, no existían pruebas suficientes para determinar que conociera esa circunstancia.
Uno de los elementos centrales para resolver el caso fue la historia clínica de la paciente, que permitió reconstruir las consultas médicas realizadas durante las semanas previas al diagnóstico.
Según consta en el expediente, la mujer había consultado por alteraciones en su ciclo menstrual, con episodios de sangrado vaginal dos veces al mes y dificultades para establecer con precisión la fecha de su última menstruación.
Ante esa situación, la profesional médica solicitó estudios de laboratorio y una ecografía. Finalmente, el embarazo fue confirmado durante una consulta realizada el 11 de febrero, casi tres semanas después de que la mujer se afiliara a la empresa de medicina prepaga.
Para el magistrado, estos antecedentes resultaron fundamentales, ya que permitían considerar razonable que la paciente desconociera su embarazo cuando completó la declaración jurada.
La buena fe del afiliado y los derechos del consumidor
En su resolución, Ibáñez explicó que la legislación vigente exige demostrar no solamente que existía una condición médica anterior a la contratación, sino también que el usuario tenía conocimiento de ella y decidió ocultarla deliberadamente.
En este caso, la responsabilidad de aportar esas pruebas correspondía exclusivamente a Federada Salud.
El camarista señaló que la empresa había partido de circunstancias comprobadas, como la existencia del embarazo y las diferencias entre las fechas de menstruación y las consultas médicas, pero había llegado a una conclusión que no era la única posible.
De acuerdo con el fallo, también resultaba razonable interpretar que la mujer desconocía su estado, confundía los sangrados con menstruaciones y recibió la confirmación médica después de incorporarse a la cobertura.
“No alcanza con demostrar que la información fue objetivamente inexacta a la luz de conocimientos médicos posteriores; sino que debe acreditarse que la usuaria sabía de la situación preexistente y no obró de buena fe”, sostuvo el juez.
Además, destacó que las relaciones entre las empresas de medicina prepaga y sus afiliados están alcanzadas por los principios del derecho del consumidor, lo que exige interpretar de manera restrictiva las cláusulas que permiten a las compañías cancelar unilateralmente los contratos.
Deberá mantener la afiliación y garantizar la cobertura maternal
Finalmente, la Cámara ratificó la sentencia que hizo lugar al recurso de amparo presentado por la mujer y ordenó mantener su afiliación en las mismas condiciones y alcances originalmente pactados, además de garantizarle la cobertura integral del Plan Materno Infantil.
El tribunal concluyó que Federada Salud había decidido extinguir el contrato sin acreditar que la afiliada conociera su embarazo y hubiera ocultado intencionalmente esa información.
El fallo reafirma que una empresa de medicina prepaga no puede cancelar una afiliación por una supuesta omisión en la declaración jurada sin demostrar que existió conocimiento previo y mala fe por parte del usuario.
