El botulismo alimentario es una intoxicación neuroparalítica grave, con elevado riesgo de letalidad, resultante de la ingestión de una neurotoxina, extremadamente potente, sintetizada por Clostridium productores de la neurotoxina botulínica (CPTB) como C. botulinum toxinas A-F, C. baratii (toxina F), C. butyricum (toxina E) presente en alimentos conservados y contaminados con el bacilo.
El bacilo botulínico desarrolla y produce su toxina en alimentos acuosos, bajo condiciones de anaerobiosis, con un pH mayor de 4,5 y una temperatura superior a los 10°C (tipo A y B).
Toxina botulínica
La toxina botulínica es la neurotoxina responsable del botulismo humano y animal. Es un conjunto de proteínas que constituyen el veneno más poderoso que se conoce para el ser humano.
Intoxicación
Es una intoxicación neuroparalítica grave, de elevada letalidad, resultante de la ingesta de neurotoxina sintetizada por el bacilo Clostridium botulinum, presente en alimentos conservados y previamente contaminados con el microorganismo. Esta enfermedad es tratable y su pronóstico mejora cuando la consulta y diagnóstico son precoces, dando lugar a que reciba tratamiento oportuno en centros sanitarios que cuenten con unidades de terapia intensiva y asistencia respiratoria mecánica disponible. La incidencia de esta grave intoxicación puede ser disminuida mediante simples medidas de prevención.
Cuadro Clínico
Se caracteriza por un síndrome neurotóxico consecuente de los efectos periféricos causados por la toxina que es ingerida junto a los alimentos contaminados. Esta potente neurotoxina provoca un bloqueo neuromuscular permanente, recuperándose la función sólo cuando se forma una nueva placa mioneural por rebrote del nervio motor comprometido, situación que recién ocurre entre las 2 a 3 semanas en general, pudiendo llegar a 6 ó 9 meses y con una recuperación final ad-integrum, que pude ser de hasta 2 años.
Período de incubación:
Oscila entre 12 y 36 horas, existiendo casos extremos que van desde las 6 horas, hasta los 10 días, excepcionalmente. ii. Período de comienzo: En más de la mitad de los casos, la enfermedad comienza con un síndrome gastroentérico, caracterizado por: sequedad de mucosas, náuseas, vómitos, cólicos y a veces diarrea, seguido luego de constipación persistente. En ocasiones, la enfermedad puede debutar con el cuadro neurológico, no observándose el período gastrointestinal.
Nota: es fundamental destacar para el diagnóstico, la ausencia de trastornos de conciencia y alteraciones de la sensibilidad, a excepción de visión borrosa y la presencia de fiebre sólo se presenta cuando existen complicaciones infecciosas asociadas.
Período de estado:
Lo caracteriza el síndrome neurológico, constatándose en orden de frecuencia la aparición de las siguientes parálisis (siempre descendente y simétrica):
– Oftalmoplejía intrínseca (bilateral): precoz y constante, con visión borrosa de inicio, seguida de midriasis (más referida a toxina A) y reflejo fotomotor abolido (compromiso de los pares craneales, III, IV y VI).
– Oftalmoplejía extrínseca: con ptosis palpebral, estrabismo y diplopía.
– Parálisis faringolaríngea (afectación del IX y el X par): disfagia, disartria, disminución de los reflejos faríngeos (nauseoso) y laríngeo (tusígeno), que llega a la parálisis de la musculatura bronquial.
– Parálisis secretoria: sequedad de la boca, fauces, ojos y piel.
– Parálisis respiratorias: los músculos intercostales, el diafragma (parálisis del nervio frénico) y los músculos respiratorios accesorios son afectados en las formas graves.
– Otras parálisis: puede ser afectada la raíz de los miembros y las parálisis distales son infrecuentes.
– La constipación pertinaz y la retención urinaria son la regla.
– Disautonomía: taquicardia, hipertensión arterial, arritmias y, eventualmente, colapso cardiovascular y paro cardíaco.
– El paciente está siempre afebril (excepto que haya una sobreinfección bacteriana), lúcido, y sin alteraciones sensitivas.
En general las primeras manifestaciones son visión borrosa (91%), y diplopía (87,8%), agregándose rápidamente ptosis palpebral (79%), midriasis (50%) y mucosas secas (51%), Luego aparece disfagia, dificultad respiratoria y parálisis de los músculos respiratorios accesorios.
Finalmente se produce la parálisis proximal de los miembros superiores y posteriormente de los inferiores. En los casos graves esta progresión puede ser muy rápida con la posibilidad de un paro respiratorio siempre latente, por lo que, ante toda sospecha clínica, el paciente debe seringresado preventivamente en una unidad de terapia intensiva (UTI) y permanecer bajo estricto control médico.
Pueden presentarse signos cardiovasculares ligados al bloqueo vagal, tales como: taquicardia, hipertensión arterial y arritmias.
La duración del período de estado oscila entre 7 y 14 días hasta su estabilización, prolongándose luego por otros 14 a 21 días antes del comienzo de la recuperación.
La sintomatología desaparece en sentido inverso a su progresión; de esta manera, la oftalmoplejía intrínseca, en especial la parálisis de la acomodación es la última en desaparecer.
| CUANDO SOSPECHAR BOTULISMO:
Orientación diagnóstica :
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| Parálisis muscular flácida – descendente – simétrica. |
| Parálisis secretoras |
| Sin trastorno de conciencia |
| Sin alteraciones de sensibilidad |
| Ausencia de fiebre
(sólo presente en casos de sobreinfección)
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Evolución y Pronóstico:
Una vez superado el período de estado, la convalecencia es larga. La recuperación del bloqueo neuromuscular depende del tipo de intoxicación (mayor cantidad de terminales afectadas, mayor es el tiempo de recuperación), por lo general puede llevar semanas, pudiendo extenderse hasta los 2 años para la recuperación Ad- integrum. Los últimos signos que desaparecen son las parálisis oculares intrínsecas, en especial la acomodación, que pueden demorar semanas y aún meses. No se han observado secuelas orgánicas en la mayoría de los casos.
El alta clínica se dará cuando la recuperación de la parálisis permita al paciente la reincorporación a sus tareas habituales.
TRATAMIENTO
– Todo paciente en que se sospeche la enfermedad, debe ser internado inmediatamente, de manera preventiva y bajo estrecho control médico, con búsqueda activa de la signo-sintomatología específica de la intoxicación.
– Se evaluará la aparición y/o progresión de cualquiera de los siguientes signos y síntomas:
o Midriasis
o Reflejo fotomotor lento
o Visión borrosa
o Diplopía
o Ptosis palpebral
o Disfagia
o Disartria
o Hipo o arreflexia laríngea
o Parálisis de cualquier músculo o grupo muscular (excepto óculomotores
o Arritmias cardíacas.
o Tendencia o aparición de colapso.
Medidas generales
La terapia de soporte es el tratamiento básico e indiscutible, de allí la importancia de la internación precoz en Unidades de Cuidados Intensivos y que cuente con equipo de asistencia respiratoria mecánica disponible, sobre todo en aquellos pacientes que presentan compromiso de su dinámica ventilatoria.
– Ante la disminución del volumen respiratorio corriente, disminución de saturación oxigeno o de la capacidad vital respiratoria, se impone la intubación traqueal precoz y la asistencia ventilatoria mecánica, con indicación de realizar traqueotomía a la brevedad.
– Ante la aparición de disfagia colocar sonda nasogástrica y prohibir toda ingestión oral.
– Cuidar y humectar mucosa conjuntival y bucofacial.
– Mantener un correcto balance hidroelectrolítico y del medio interno.
El éxito del tratamiento dependerá de una terapia de apoyo meticulosa, con máxima atención en el soporte nutricional y ventilatorio, evitando en lo posible la presencia de infecciones sobre agregadas.
Ante la presencia de infecciones asociadas (neumonía, sepsis), deberán administrarse antibióticos según indicación, evitando en todo momento aquellos que actúan sobre la placa mioneural.
Son esenciales las medidas de apoyo.
– Correcta oxigenación.
– Aspiración de secreciones.
– Kinesioterapia respiratoria.
Asistencia ventilatoria mecánica.
– Monitoreo cardiovascular.
– Posición semisentada, con la cabeza extendida.
– Purgantes y enemas, a fin de acelerar la eliminación de toxina ingerida.
– Sonda nasogástrica, con prohibición de ingesta oral ante la aparición de disfagia.
– Sonda vesical.
– Sostén nutricional adecuado.
– Apoyo psicológico.
Recordar que si bien el paciente no pueda hablar, en todo momento está lúcido y escucha todo lo que sucede a su alrededor.
Tratamiento específico
Antitoxina botulínica
El tratamiento específico del botulismo alimentario consiste en la administración temprana de antitoxina botulínica, derivada de suero equino.
La antitoxina es altamente beneficiosa cuando es administrada tan pronto como sea posible y mientras la toxina se encuentra en el plasma, antes que sea internalizada al terminal colinérgico pre-sináptico.
La antitoxina botulínica solamente neutraliza la toxina circulante, siendo inefectiva sobre la toxina fijada en las uniones sinápticas y la internalizada.
Nota: la administración precoz de la antitoxina (dentro de las primeras horas de aparición de los síntomas), reduce el tiempo de internación y la letalidad.
No se recomienda administrar antitoxina si transcurrieron
5 días o más de la exposición o a personas asintomáticas
La antitoxina se debe administrar cuando el paciente ya se encuentra internado en una Unidad de Cuidados Intensivos
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA:
El botulismo es una intoxicación que produce parálisis fláccida, simétrica y descendente, originada por una neurotoxinas sintetizada por bacteria.
La transmisión alimentaría es poco frecuente pero puede matar rápidamente, por lo que resulta una EMERGENCIA para los sistemas de salud y debe ser notificado en forma INMEDIATA a las autoridades de Salud Pública.
Definición de caso:
Caso Sospechoso:
Toda persona que presente visión borrosa, seguida de diplopía, disfagia y sequedad de mucosas a las que se les agrega ptosis palpebral, siempre de presentación bilateral y descendente, afebril y con conservación del estado de conciencia.
Caso Confirmado:
Caso sospechoso con identificación de la toxina botulínica en suero; o en contenido gástrico; o en contenido intestinal (materia fecal); o en alimento consumido o que tenga nexo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio.
MEDIDAS DE PREVENCION:
La prevención del botulismo alimentario debe estar centrada en la educación de la población para conseguir:
Elaboración de alimentos seguros: en particular conservas, donde el C. botulinum pueda desarrollarse y formar la letal toxina.
Precaución antes de Consumir Alimentos en Conserva: deben ser calentados a 100°C por 30 minutos a fin de destruir la toxina botulínica que pudiera estar presente y al ser termolábil.
Importante: Es conveniente hacerlo con el envase cerrado sumergido en suficiente cantidad de agua (baño de María), ya que pequeñas proyecciones a mucosas, del alimento contaminado podrían ser mortales.
Las conservas pueden ser:
1) Domésticas:
- a) No envasadas: que se preparan para consumir en días subsiguientes, y que deben ser refrigeradas adecuadamente y consumidas entre las primeras 48 a 72 horas de elaboradas
- b) Envasadas: que se preparan para consumo en los meses siguientes.
2) Industriales:
- Precauciones para la elaboración de conservas domésticas no envasadas:
- Elegir productos frescos de buena calidad.
- Higienizar perfectamente los vegetales antes de ser utilizarlos en la preparación, lavando con abundante agua hasta arrastrar todo tipo de suciedad, incluidos tierra y polvo (recordar que el suelo es el principal reservorio de esporas).
- Preparar siempre que sea posible la cantidad de alimentos necesarios para una sola comida, especialmente cuando no se dispone de “freezer” con temperaturas de -20°C.
- No colocar alimentos en la parte general del refrigerador (<6ºC), en recipientes con cierre hermético. Estos envases fueron diseñados para conservar alimentos en el «freezer», cuya temperatura es de -20°C.
- Enfriar rápidamente restos de comida de alimentos cocidos que se deseen ingerir fríos y todos aquellos que requieran una espera prolongada hasta su ingestión.
Para ello podrá sumergirse el recipiente que los contiene en agua fría, la que será renovada hasta lograr que el alimento alcance la temperatura ambiente. Luego llevar de inmediato al refrigerador.
- Mantener carnes y verduras cocidas, como también otros productos, a temperaturas que no sobrepase los 2º a 6°C y los pescados y mariscos crudos o cocidos a temperatura inferior a 2°C durante 48 horas como máximo.
- Volver a calentar, siempre que resulte factible, los alimentos inmediatamente antes de su ingestión.
- Precauciones para la elaboración de conservas domésticas envasadas.
-Evitar la preparación de conservas domésticas envasadas si no se poseen los conocimientos y los elementos necesarios para una elaboración adecuada (regulación de pH, aw, tratamiento térmico “esterilización”). Esta recomendación se basa, en que por lo general una vez envasado los productos se “esterilizan” a temperatura de agua en ebullición (baño de agua, o también llamado “baño María”), a ≤ 100°C, dependiendo de la presión atmosférica de la región. Esta temperatura, no es suficiente para destruir las esporas del microorganismo, existiendo datos experimentales donde esporas resistieron 100ºC hasta 6 horas. Tener en cuenta que para destruir las esporas, se requieren temperaturas de esterilización cercanas a los 121°C durante 15 a 20 minutos (dependiendo del tipo de alimento). Por lo que pueden sobrevivir en alimentos sólo calentados, y que mantenidos en condiciones no adecuadas y a temperaturas por arriba de los 4ºC, puede dar lugar al desarrollo de la letal toxina y responsable de la grave intoxicación.
-No se recomienda consumir productos directamente del envase, antes deben ser sometido a calentamiento para destruir la potencial presencia toxinas, aún cuando los mismos no presenten signos de alteración.
-Someter los alimentos antes de su consumo, siempre que sea factible, a temperatura cercana a 100°C (agua en ebullición) durante 30 minutos, a fin de destruir la toxina (termolábil). Preferentemente con el envase cerrado y sumergido en suficiente cantidad de agua.
Nota: No se aconseja mantener el alimento previamente calentado para su consumo más de 72 horas en heladera, caso contrario se aconsejable repetir el procedimiento de calentamiento (30 minutos a 100°C) antes de volverlo a ingerir, aunque sea del mismo envase.
- Descartar todo alimento que se considere sospechoso, teniendo en cuenta las siguientes modificaciones que indican alteración:
Cambios en el color y/o la consistencia del producto.
Olor desagradable o no característico.
Turbiedad no habitual del líquido en ese tipo de producto.
Sabor anormal.
Pérdida de la acidez normal (pH superior a 4,5, si se cuenta con tira detectora de pH).
Tapa hinchada (en estos casos descartar sin remover la tapa).
Expulsión de gas al abrir los recipientes.
Importante: el desarrollo de C. botulinum y la presencia de toxina botulínica generalmente no producen ningún cambio identificable en los caracteres organolépticos, ni expulsión de gas detectable al abrir el envase.
Absténgase de probar alimentos que presenten cualquier signo de alteración, ya que puede resultar fatal.
Descártelos sin reparo.
En el caso de haberlo probado y detectar sabor anormal, no deglutir el alimento y enjuagar la boca repetidamente con agua.
-DR. BUSTO DARIO.-ESPECIALISTA EN MEDICINA GENERAL.-
